Nefrología Vol. 38 Nº 4 Año 2018
Nefrologia (Madr.) 2018;38:454-7 | doi: 10.1016/j.nefro.2017.09.007

Aneurismas venosos yuxtaanastomóticos en fístulas arteriovenosas para hemodiálisis

Juxtaanastomotic venous aneurysms in arteriovenous fistulas for hemodialysis


a Unidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, España
b Unidad de Nefrología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, España

Los aneurismas venosos en las fístulas arteriovenosas (FAV) son frecuentes, entre un 5 y un 60% según las series y la definición de aneurisma utilizada1-3, siendo en la mayoría de los casos secundarias al debilitamiento de la pared del vaso por las punciones repetidas. Son dilataciones verdaderas del vaso, que conserva todas sus capas, a diferencia de los pseudoaneurismas, en los que existe una rotura de la pared.

Existen circunstancias que favorecen el desarrollo de aneurismas, como la debilidad del vaso asociada a entidades como el síndrome de Alport4 o la enfermedad poliquística renal5. La presencia de estenosis proximales también beneficia la aparición y el crecimiento de los aneurismas6-8.

El diagnóstico es clínico, pero lo ideal es la realización de una ecografía doppler, que permite la medición del calibre, detecta la presencia de estenosis asociada y trombo intraluminal.

Los aneurismas venosos yuxtaanastomóticos (AVY) son poco frecuentes (menos del 2% del total) y se distinguen del resto por su etiopatogenia y evolución9,10.

Presentamos 4 casos de AVY tratados con distintas técnicas quirúrgicas por la diferente anatomía y situación clínica.

Todos crecieron y presentaron signos de isquemia cutánea.

Caso 1: FAV radiocefálica. Paciente trasplantado.

Tratamiento: resección del AVY tras ligadura de la fístula, pues no se necesitaba el acceso.

Caso 2: FAV radiocefálica. AVY y déficit de flujo en las sesiones de diálisis.

Tratamiento: nueva anastomosis proximal tras resección aneurismática.

Caso 3: FAV humerocefálica.

Tratamiento: resección del AVY y reconstrucción con vena accesoria mediana antecubital (fig. 1).

Figura 1.

Caso 3: FAV humerocefálica. Resección y reconstrucción con vena mediana antecubital.

Caso 4: FAV humerocefálica.

Tratamiento: inicialmente, angioplastia de una estenosis proximal al aneurisma. El resultado no fue satisfactorio y se decidió reintervenir.

Ante la imposibilidad de una reconstrucción autógena se excluyó el aneurisma yuxtaanastomótico junto a otro proximal secundario a punciones mediante la interposición de un puente de PTFE entre la arteria humeral y la vena cefálica proximales (fig. 2).

Figura 2.

Caso 4: FAV humerocefálica. Exclusión del aneurisma con puente humerocefálico de PTFE.

Ningún paciente presentó complicaciones postoperatorias.

Todas las FAV se pudieron utilizar en la siguiente sesión de diálisis y están permeables en la actualidad, excepto la ligada por tratarse de un paciente trasplantado.

El tratamiento de los aneurismas venosos en las FAV está justificado por el riesgo de rotura y hemorragia masiva, que puede conllevar la muerte, el hiperaflujo, el dolor por compresión de estructuras circundantes, las necrosis epidérmica, infección, estenosis por trombosis parcial, imposibilidad de punción de la FAV, hipertensión venosa o efectos cosméticos1.

Las distintas opciones terapéuticas se engloban en tratamiento conservador, intravascular o quirúrgico: exclusión con o sin resección, aneurismorrafia, pudiendo precisar de la realización de una nueva FAV autógena o protésica. En caso de que la FAV no vaya a usarse, la indicación es de ligadura1.

Las endoprótesis ofrecen la ventaja de tratar en un mismo acto las estenosis asociadas al AV. Pero dificultan las punciones posteriormente y, en ocasiones, siguen precisando de aneurismorrafias o exéresis simultánea1.

Los AVY son poco frecuentes y se distinguen del resto porque no se deben a debilitamiento de la pared del vaso secundaria a las punciones.

Existe escasa bibliografía sobre este tipo de aneurismas y sobre su tratamiento. Nuestra experiencia difiere de lo publicado por Valenti et al., quienes aconsejan una actitud expectante ya que en todos los casos se produjo un crecimiento del aneurisma y aparecieron signos de isquemia cutánea, lo que obligó a intervenir. Parece lógica esta evolución, ya que en todos los casos se demostró la existencia de una estenosis proximal.

Solo en el caso 4 se realizó angioplastia de la estenosis proximal para permitir una actitud expectante, pero se produjo una recidiva de la estenosis y de nuevo el crecimiento del aneurisma. En el caso 3 fue necesario un angioTAC para conseguir ver la anatomía del aneurisma. Dadas las características del mismo, el servicio de radiología descartó cualquier procedimiento por su parte.

En las FAV radiocefálicas se decidió directamente el tratamiento quirúrgico, en un caso por tratarse de una FAV no necesaria y en el otro porque el tratamiento de las estenosis yuxtaanastomóticas en las FAV radiocefálicas en nuestro centro se ha protocolizado que se trate mediante una nueva anastomosis proximal.

Conclusiones

Los AVY son poco frecuentes y su etiopatogenia es diferente al de los aneurismas secundarios a punción.

En nuestra experiencia se asocian a estenosis proximales, crecen y precisan tratamiento por el riesgo de isquemia cutánea y rotura.

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Venous aneurysms in autogenous hemodialysis fistulas: Is there an association with venous outflow stenosis?
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Evaluating and treating venous outflow stenoses is necessary for the successful open surgical treatment of arteriovenous fistula aneurysms
.J Vasc Surg., 61 (2015), pp. 444-448 http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.07.033
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